Exames

• Líquor

  Descrição:
  Sinonímia: Líquido cefalorraquiano, LCR.
  
  Material: LCR, amostra recente. O volume depende das análises a serem realizadas. O volume mínimo para o exame básico é de 5 mL. Volumes menores podem ser utilizados realizando-se somente testes selecionados.
  
  Colheita, conservação: A colheita é sempre realizada por especialista, em condições de assepsia. A punção é realizada em local determinado pelo Médico Assistente, ou de acordo com as condições clínicas do paciente, podendo ser suboccipital. lombar, ventricular ou cervical. Quando o material necessitar transporte deve ser refrigerado. Para testes específicos (imunológicos,microbiológicos, virológicos) consultar as Seções específicas.
  
  Preparo do paciente: Jejum não necessário. Quando houver testes simultâneos no sangue consultar Seção correspondente. Pacientes submetidos à punção lombar deverão permanecer em repouso absoluto por 48 horas. Em geral não há necessidade de cuidados especiais após outros tipos de punção.
  
  Método: ESTUDO BÁSICO: manometria: medida da pressão inicial e final, após retirada de um determinado volume de LCR. São calculados os índices de Ayala: Qr (quociente raquiano) e Qrd (quociente raquiano diferencial); provas manométricas: as mais freqüentemente realizadas são a de Queckenstedt-Stookey (na qual é obtido o índice de Queckenstedt e calculado o índice de pressão), a de Kaplan-Kennedy e a de Tobey-Ayer-Kindler; descrição macroscópica: aspecto, cor e referência sobre eventual presença de coágulos ou fibrina; exame citológico: contagem global de elementos e diferencial em esfregaços corados; pesquisa de cristais (hematoidina), citologia oncótica e pesquisa de microorganismos; exame bioquímico: determinação da proteína total, por turbidimetria (TCA), glicose (o-toluidina), cloretos (Schales & Schales), uréia (diacetilmonoxima), globulinas (Pandy, Nonne-Apelt-Schumm, Takata-Ara), determinação de índices de cor e xantocrômico - oxi-hemoglobina, meta-hemoglobina, bilirrubina – (espectrofotometria): exames imunológicos: reações para sífilis e cisticercose.
  
  ESTUDOS COMPLEMENTARES: realizados por indicação clínica ou de acordo com os resultados obtidos no exame básico; examemicrobiológico: vide seção de bacteriologia; exame micológico: exame direto, exame do sedimento corado com tinta da China e determinação do índice de granulação (nos casos de criptococose); exame virológico: vide seção de virologia, exame parasitológico: pesquisa de amebas, toxoplasmas e tripanosomas; estudo bioquímico complementar: enzimas (TGO,CK,DHL), imunoglobulinas, eletroforese de proteínas imunoeletroforese.
  
  Valores normais: Pressão inicial: 5 a 20 cm de água ou 4 a 15 mmHg. Pressão final: depende do volume de LCR retirado. Para um volume de 10 mL geralmente a pressão final atinge valores em torno de metade da inicial. Valor do Qr: 3 a 6. Qrd: sempre inferior ao Qr. Provas manométricas: usualmente apresentam um comportamento normal, com índice de pressão até 50%. Aspecto e cor: límpido e incolor. Exame citológico: até 4 células por mm (70 a 100%linfócitos, 30% monócitos e ausência de hemácias). Em recém-nascidos, até 10 células por mm, com predomínio de células monocitóides e até 100 hemácias por mm3. Exame bioquímico: proteína total - varia com o local da punção e com a idade (Vd. tabela); glicose:45 a 85 mg/dL; cloretos: 670 a 740 mg/dL (NaCl); cloro: 115 a 127 mEq/L; uréia: até 35 mg/dL; TGO: 4 a 15 U/L; DHL: 5 a 35 U/L; CK: O a 6 U/L; globulinas: reações negativas; eletroforese de proteínas: Vd. tabela; imunoglobulinas: IgG - 0,90 a 4,90 mg/dL, lgA - 0,02 a 0,40 mg/dL, IgM - O a 0,12 mg/dL.
  
  Interpretação: Um resultado de LCR deve sempre ser analisado em conjunto com outros dados clínicos e laboratoriais. Em particular, deve ser lembrado que o LCR pode estar refletindo alterações sangüíneas, sobretudo quando há aumento da permeabilidade da barreira hemato-encefálica. Hipertensão liquórica pode ser causada ou por aumento do LCR, situação em que a pressão final permanece mais próxima da inicial (Pf > 2/3Pi), ou por processos expansivos, situação acompanhada de queda acentuada da pressão liquórica (Pf < 1/3Pi). O índice Qr assume valores acima de 6 e abaixo de 3, respectivamente. Na hipotensão liquórica a pressão inicial é inferior a 5 cm de água e em geral resulta de diminuição na produção ou perdas anormais de líquor. Alteração na prova de Queckenstedt-Stookey é observada nos bloqueios do canal raquiano; o índice de pressão aumenta de acordo com a intensidade do bloqueio, atingindo 100% nos bloqueios totais. A manobra de Kaplan-Kennedy é utilizada na investigação da permeabilidade do canal raquiano cervical, e o teste de Tobey-Ayer avalia a drenagem do LCR ao nível dos seios laterais superiores. Turvação liquórica é em geral devida a aumento de células ou presença de microorganismos. Eritrocromia caracteriza a presença de hemoglobina, resultante de hemólise recente, enquanto xantocromia representa a presença de bilirrubina. Em recém-nascidos o LCR é usualmente xantocrômico, contribuindo para isto a imaturidade da barreira hemato-encefálica.
  
  Pleocitose indica processo inflamatório lepto-meníngeo, que pode ser agudo (predomínio de polimorfo-nucleares neutrófilos), subagudo ou crônico (predomínio de linfócitos, monócitos e plasmócitos). A presença de eosinófilos ou basófilos indica presença de reação imuno-alérgica. A hipercitose pode ou não estar acompanhada de aumento da proteína total. A presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina indica hemorragia subaracnoidea, podendo ser o único vestígio de uma hemorragia pregressa. Células neoplásicas podem eventualmente ser encontradas no LCR. Sua origem, porém, raramente pode ser definida.
  
  De um modo geral, as alterações liquóricas podem ser enquadradas em grandes síndromes:
  
  1. Estase: encontrada abaixo dos bloqueios do canal raquiano e que podem ser parciais ou completos. Caracteriza-se por alterações nas provas manométricas de permeabilidade do canal medular e dissociação proteico-citológica.
  
  2. Processos expansivos intracranianos: nos tumores, abcessos, cistos, hematomas e aneurismas gigantes há hipertensão do tipo tumoral e dissociação proteico-citológica, aumento de enzimas, hipercitose neoplásica ou não; hipoglicorraquia pode estar presente.
  
  3. Hemorragia sub-aracnoidea: o LCR caracteriza-se por Eritrocromia ou xantocromia e presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina. Na hemorragia todos os elementos do sangue passam para o liquor, habitualmente, para cada 1000 hemácias/mm3 haverá um acréscimo de 1 ou 2 leucócitos/mm3 e 1 mg/dL de proteínas. A presença de sangue no espaço sub-aracnoideo pode porém desencadear um processo inflamatório asséptico ou facilitar instalação de processo infeccioso.
  
  4. Síndromes inflamatórias: podem ser agudas, subagudas ou crônicas. Processos bacterianos: geralmente o LCR é turvo, com hipercitose às custas de neutrófilos, associada à hiperproteino, hipoctoro e hipoglicorraquia. : A identificação do agente etiológico é feita pelo isolamento do mesmo ou por pesquisa de antígenos. Processos virais: usualmente ocorre dissociação cito-proteica (aumento predominante da celularidade), com glicose e cloretos normais. A hipercitose é predominantemente linfo-monocitária. Neurotuberculose: caracteriza-se por hipercitose linfo-mononuclear, hiperproteinorraquia, hipocloro e hipoglicorraquia. A confirmação pode ser feita pela identificação da micobactéria. Infecções por fungos: alterações semelhantes às da tuberculose, porém habitualmente menos exuberantes. A confirmação pode ser feita pelo isolamento do fungo. Neurossífilis: caracteriza-se por hipercitose às custas de. linfomononuclearese plasmócitos, hiperproteinorraquia discreta, com glicose e cloretos normais. Neurocisticercose: geralmente existe algum grau de hipertensão tiquórica, acompanhada de hipercitose e hiperproteinorraquia. Predominam linfócitos e monócitos, sendo freqüente o encontro de eosinófitos e plasmócitos. As reações imunológicas positivas orientam o diagnóstico.